印刷していただいた後、０５８−２４８−３４３９まで ファクスして下さい。折り返し、確認ファクス
または、お電話させて頂きます。
| お申し込み日 |
2１年 月 日 |
|
| お届け希望日 |
年 月 日 |
お届け希望時間 時頃 |
お客様
| お名前 |
|
| 住所 |
〒 -
|
| 電話番号 |
( ) − |
| ファクス |
( ) − |
| メールアドレス |
|
お届け先 ・ 上記住所 ・ 下記住所
購入商品
| 種類 |
・ プリザーブドフラワー ・ 造花
*生花 ・スタンド〔配達可能地域のみ〕 ・アレンジメント ・花束
・鉢
*ウエディングブーケ〔*造花 *生花 *プリザーブドフラワー〕
|
| 商品番号 |
【 】 ・ おまかせ |
| 備考 |
|
| 商品金額 |
￥ ＋ 送料 ￥ ５００〔北海道￥1000沖縄￥１２５０〕 |
| 用途 |
・ 誕生日・ お見舞い ・お祝い ( ) ・お供え
・その他( ) |
| メッセージ |
|
| 支払方法 |
・ 銀行振り込み ・ 郵便局振込み ・ 商品引き換え ・来店
お振込み手数料、代引き手数料はお客様の負担となります。
＊カード・コンビニのお支払いは インターネットからの申し込みとなります。 |
| 備考 |
|
|
振込先
銀行振込
十六銀行 今沢町支店 （ジュウロクギンコウ イマザワチョウシテン）
口座：当座
1216872
三菱東京UFJ銀行 岐阜支店
口座：普通0014191
名義：有限会社ブルーマート
郵便振替（前払い）
口座：12460-22751051
名義：有限会社ブルーマート